Os prontuários médicos são os registros que um médico faz sobre o estado de saúde de um paciente, as medicações a ele fornecidas e as condutas assumidas para a sua pronta e plena recuperação. Esse documento é obrigatório e é um direito do paciente obtê-lo
Existem diversas formas de se observar o que é e qual a importância do prontuário médico no atendimento de saúde de um paciente.
O primeiro ponto de vista, partindo do médico, é o de que, por meio desse registro, é possível realizar um acompanhamento mais aprofundado do estado de saúde de um paciente.
Por meio dele é possível realizar revisões de conduta, observar a evolução do estado de saúde de quem o consulta e, ainda, estabelecer um vínculo mais significativo com o paciente.
Assim, em razão da sua importância, o prontuário é obrigatório para todo profissional da saúde e eticamente recomendado.
Já para o paciente, esse documento é uma espécie de caderno que contém todo o seu histórico de saúde, de forma bem detalhada.
Se reunirmos todos os médicos e todas as especialidades que nos atenderam durante nossa vida, teremos, então, todo um relatório de como nossa saúde se comportou nesse período de tempo.
Portanto, é fundamental, tanto para médicos quanto para pacientes, que o prontuário seja um documento realmente rico em quantidade de informações, seguro, resguardado pelo sigilo que intermedia a relação médico-paciente e, ainda, muito completo.
Veja, a seguir, outros fatos que determinam a importância da confecção de prontuários ricos em informações e detalhes sobre a saúde de um paciente, a conduta assumida para recuperá-lo e, ainda, medicamentos e intervenções a ele propostas.
O que é prontuário médico?
É um documento que reúne o histórico de saúde de um paciente por meio dos registros realizados por um médico. A queixa, a conduta, a medicação e qualquer intervenção que o paciente venha a sofrer ou necessitar, deve estar ali registrada.
Dada a sua importância, esse documento é essencial e obrigatório para todo profissional de saúde que venha a realizar atendimentos.
O prontuário também deve ter enquanto registro todos os exames solicitados ao paciente e também os seus resultados.
Isso é fundamental para que se possa acompanhar a evolução do tratamento, a melhora ou a piora, o que deve resultar em uma mudança da conduta assumida pelo profissional.
Diante dessas considerações, podemos assumir que o prontuário é um documento fundamental para o registro de toda a relação que se dá entre um médico e um paciente.
Por meio desse documento é possível garantir o acompanhamento dedicado de saúde de um indivíduo, seja ele sempre realizado pelo mesmo médico, seja ele realizado por múltiplos profissionais.
Assim, é possível garantir maior segurança para o paciente em seu tratamento, sobretudo porque, por meio do documento, é possível analisar condutas a partir do histórico, refletindo sobre o que já foi feito, sobre o que não foi e sobre o que é possível fazer para ter, enquanto resultado, a melhora no quadro de saúde de um indivíduo.
Quais os tipos de prontuário médico?
Existem duas formas de fazer o registro das informações de saúde de um paciente: o prontuário em papel e o prontuário em formato digital, eletrônico.
Nisso não existe nem certo e nem errado e é difícil afirmar que todos devem fazer de uma forma ou de outra. Ainda que se tenha a sensação de que o prontuário eletrônico é mais seguro e a de que o prontuário em papel é mais difícil de manusear, cada um traz suas vantagens e, ainda, suas desvantagens.
Saiba mais sobre eles a seguir.
Prontuário de papel
O prontuário de papel é uma forma bastante segura de fazer as anotações pertinentes à saúde de um paciente e não há nada que o desabone ou que o desaconselhe em termos legais.
Ele serve como uma prova documental perante à justiça tanto quanto um documento em formato digital, visto que contém a assinatura e o carimbo do médico com seu CRM.
No entanto, existe um evidente ônus para quem utiliza esse tipo de documento em seu formato físico, que é a exigência de um espaço para armazenar todos os prontuários de todos os pacientes atendidos por, no mínimo, 20 anos.
Esse ambiente deve ser seguro o suficiente para que os documentos sejam devidamente preservados em sua legibilidade e, obviamente, isso requer um espaço que muitos simplesmente não dispõem em seus consultórios.
Outro fato que pode ser pouco vantajoso é a exigência de que, a cada nova consulta médica, tenha de ser recuperado o documento para, então, ser preenchido manualmente pelo médico.
Prontuário eletrônico
O prontuário no formato eletrônico representa uma vantagem para muitos em relação ao prontuário preenchido em papel, sobretudo porque, para muitas pessoas, digitar se tornou tão habitual que figura como algo mais fácil do que escrever.
No entanto, enquanto o prontuário de papel exige um espaço físico de armazenamento que o prontuário digital não exige, é importante sempre frisar que os softwares para utilização médica também podem ser bastante dispendiosos e que nem sempre um simples arquivo de texto é a melhor solução para acomodar as informações sobre os pacientes.
Outro ponto é que, tal como qualquer outro documento digital, o prontuário nesse formato pode também representar um sério risco tanto à segurança digital quanto em relação à preservação do arquivo.
É difícil dizer que a plataforma utilizada pelo médico perdurará por 20 anos, ou que mesmo o cuidadoso disco de backup não sofrerá algum dano irreversível.
Portanto, em termos de segurança, ainda que pareça de fato ser uma opção melhor do que aquela em papel, o prontuário eletrônico traz muitas incertezas em relação à sua adequada conservação.
Como organizar os prontuários médicos?
Depende, logicamente, da forma como os prontuários estão disponíveis.
Se você tem todos os seus prontuários ainda em papel, é fundamental que a organização seja realizada de forma que você sempre possa localizar com facilidade os documentos de um determinado paciente.
Para tanto, existem diversas formas de catalogação, como por década, ano e nome, sendo preferível que se organize sempre pelo último sobrenome e, depois, pelo nome.
Assim a localização de um prontuário físico é muito facilitada. Outra forma, menos convencional, no entanto, é retirar dessa mesma organização aqueles prontuários que não sofrem atualizações há um tempo que deve ser definido pelo médico e que depende de cada especialidade.
Esses, podem ir para um “arquivo morto”, liberando espaço para novos documentos.
Já o prontuário digital tem, normalmente, diversos filtros de organização. É possível localizar o documento pela data de nascimento, nome, RG ou CPF. Assim, é uma maneira muito simples de se ter à mão qualquer documento, criado em qualquer data.
Ainda que um possa parecer mais funcional que outro, é possível também digitalizar todos os documentos em papel, trazendo-os para o digital.
Dessa maneira, pode se intercambiar as duas formas de catalogação e organização de prontuário, mantendo, ainda assim, as preferências de preenchimento e utilização de cada médico.
Aspectos legais do prontuário médico
O assunto desperta ainda muitas dúvidas e é natural que se tenha, sobretudo quando se trata de algo tão importante, que é a saúde de uma pessoa.
Diante da necessidade de que todos saibam quais são seus direitos e seus deveres em relação à sua documentação de saúde, vamos, agora, tratar de todos os aspectos legais que estão sujeitos médicos e pacientes quando se trata do preenchimento e fornecimento de prontuários médicos.
Os prontuários médicos pertencem a quem?
O primeiro ponto que devemos tratar diz respeito à posse do prontuário médico.
Ainda que seja preenchido por um médico e fique sob sua guarda, o prontuário, laudo, resultado ou qualquer outro documento de saúde de um paciente é terminantemente seu.
Isso quer dizer que todas as informações contidas nesses relatórios e documentos devem ser guardadas e estão sob sigilo, conforme determina o Conselho Federal de Medicina e legislação brasileira – dado que o Código de Ética Médica tem valor legal.
Diante disso, embora caiba a cada médico, clínica ou laboratório manter os dados dos seus pacientes sob guarda e sigilo, a qualquer hora que seja solicitado o acesso aos seus documentos de saúde e respeitados os prazos que cada serviço de saúde pode pedir, os arquivos devem ser sim entregues ao paciente.
Vale lembrar que qualquer conduta que negue o acesso aos documentos de saúde consiste em violação do Código de Ética Médica e é passível, portanto, de consequências legais.
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Quando fazer o arquivamento dos prontuários médicos?
O arquivamento dos prontuários médicos pode ser feito a qualquer tempo a fim de organização do espaço de um consultório, clínica ou hospital.
No entanto, o arquivamento não significa destruição ou implica em um estado inacessível ao paciente, que pode obter seus arquivos pelo período mínimo de 20 anos, conforme determina a Resolução do Conselho Federal de Medicina de número 1821, de 2007.
Vale então afirmar que, nesse ponto, a digitalização de arquivos pode contribuir enormemente com a organização e conservação de arquivos médicos de um paciente e, sobretudo, podem tornar o acesso permanente e facilitado.
Por quanto tempo devo guardar os prontuários médicos?
A questão temporal que regulamenta a guarda dos prontuários já teve diversas interpretações ao longo da história e foi unificada a partir de 2007, universalizando todas as situações médicas, conforme dissemos acima.
Isso foi necessário porque interpretações diferentes eram dadas ao mesmo tema, como, por exemplo, o que o ECA – Estatuto da Criança e do Adolescente – propunha, que era a guarda dos documentos de saúde de uma criança ou adolescente pelo prazo de 18 anos.
Enquanto isso, outra norma que data de 1989 determinava que o prazo de guarda era de 10 anos, no mínimo, de toda a documentação médica de um paciente.
Em 2007, com a alteração e unificação do prazo para o mínimo de 20 anos, a ideia era conciliar todas as normas anteriores, conferindo um tempo maior para a guarda dos documentos médicos e para a solicitação do paciente ou do seu responsável legal.
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Como alterar o prontuário médico após um diagnóstico errado?
Adulterar ou alterar um prontuário médico é considerado um ato de má-fé, conforme decisão do Supremo Tribunal de Justiça.
No entanto, isso não quer dizer que todo e qualquer médico é imune a falhas ou a erros – embora se deva sempre perseguir a correção e a adequação de qualquer consequência de um diagnóstico errado.
Assim, ao invés de adulterar ou alterar um prontuário, o profissional deve simplesmente fazer uma nova anotação, inserindo o CID-10 correto daquilo que foi corrigido em sua revisão do caso.
E, obviamente, isso tudo deve ser do conhecimento do paciente, sempre.
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Como alterar o prontuário médico para adicionar doenças?
A adição de comorbidades deve ser feita sempre por meio de novas anotações e pelo correto apontamento do CID-10 daquilo que afeta a saúde do paciente.
Conforme dissemos, o prontuário é um documento protegido por lei e pelo Código de Ética Médica e, portanto, não deve ter qualquer uma das suas anotações adulteradas.
Para qualquer efeito de adição ou correção, uma nova anotação sempre solucionará o problema sem que haja, com isso, qualquer implicação legal.
Legislação do prontuário médico
Aquilo que melhor atende à normalização sobre a forma que se deve preencher o prontuário médico está contido na Resolução do Conselho Federal de Medicina de número 1638 de 2002.
Nela estão listadas todas as informações que devem estar contidas em uma anotação de prontuário, sendo:
- Identificação do paciente;
- Anamnese;
- Hipóteses de diagnósticos;
- Solicitação de exames;
- Resultados de exames;
- Medicamentos prescritos;
- Anotações sobre a evolução do paciente – quando em ambiente hospitalar, sobretudo;
- Qualquer termo de consentimento que seja anotado pelo paciente;
- Quando em ambiente hospitalar, sumário com anotação sobre alta, transferência ou eventual óbito, bem como a sua causa explícita;
- Qualquer outro documento que o profissional julgue ser adequado e relevante para o histórico do seu paciente.
Na dúvida, vale sempre lembrar que, caso outro profissional precise ter acesso ao documento, ele terá todas as informações necessárias para o tratamento de saúde do paciente.
Conclusão
Os prontuários de um paciente são documentos essenciais para o acompanhamento e o cuidado das suas questões de saúde.
Por meio deles, é possível conferir ao seu atendimento médico mais segurança, diagnósticos mais certeiros e um acompanhamento de saúde de qualidade para seu paciente.
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